ОБРАЗЕЦ ЗАВЛЕНИЯ ОБ ОТЗЫВЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Руководителю

ООО «_________________________»

_______________________________

Заявление

Я, граждан(ка) РФ _____________________________________________________________,
паспорт __________________________, выдан _____________________________________
_____________________________________________________________________________
в соответствии со положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» отзываю согласие на обработку персональных данных, данное мной при заключении договора предоставления платных медицинских услуг №_______________ от «____» _____________ 20___года.


Дата: «____» ____________20____года

Подпись пациента:

___________________________/_________________________________________________/